你會被拒保嗎?大約10%的投保人會收到拒保單 這些核保規則要先搞清楚

時間:2020-05-24 10:44:21   來源 網絡   作者:網絡

“我被保險公司拒保了!”

前幾天,一個朋友告訴小記,傳說中的拒保發在了她身上,問該怎么辦?

小記問了具體情況,原來她不久前體檢查出一顆雞蛋大的子宮肌瘤,因為工作忙還沒有約上手術,想著在手術前先買份保險,結果被保險公司開出了拒保單。

很多人都知道,買保險的時候我們有一項義務叫“如實告知”,但在進行告知的時候,我們內心是忐忑的:萬一被拒保了怎么辦?

其實對這個問題,我們只需要搞懂:什么情況下保險公司會拒保,什么情況下能順利通過。小記就這兩個問題請教了國內排名靠前的保險經紀公司核保負責人。下面,我們將從以下幾個方面揭開保險核保的神秘面紗:

1,核保的過程是怎樣的?

2,智能核保和人工核保有什么區別?

3,什么情況下,保險公司會拒保?

4,我被保險公司拒保的概率有多大?

5,被拒保后有什么影響?

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核保的過程是怎樣的?

對于人身險,保險公司的核保流程基本是這樣的:

投保申請——健康告知——核保審核——得出結論(正常投保/除外或加費投保/拒保延期)

投保過程中,客戶一般需要結合自身健康狀況,對照產品“健康告知”條款,對于涉及到的疾病或異常進行告知。

很多線上銷售的保險產品,對健康告知的要求是很高的,有的甚至要求對貧血、高血壓、甲狀腺結節、乳腺結節這些事項進行告知。

下圖為某熱銷重疾險的部分健康告知,大家可以感受下,注意,這個產品已經屬于告知要求較寬松的了。

你會被拒保嗎?大約10%的投保人會收到拒保單 這些核保規則要先搞清楚

對于健康告知,投保人只有兩個選項:“部分否”或者“全否”。選擇“部分否”,就要進入核保通道。核保有兩種,智能核保和人工核保。

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智能核保和人工核保標準有什么區別?

首先說明一點,兩種核保方式只是人機對話和人人交互的區別,在核保標準上沒有兩樣。

智能核保一般結合健告中問詢到的或可能涉及到疾病,設定規則和核保結論,接入投保流程,提供在線支持的風險篩查和承保方案制定。

人工核保是指銷售平臺打通與保險公司核心系統,除了日常核保件的交互、審核之外,直接將告知、結論呈現在保單合同上,這種一般需要提供既往病史資料、復查資料、體檢報告等進行人工審核。

記住,保險公司在核保時,除了可以要求投保人做一些身體體檢外,還可以從各大醫院查詢投保人是否有重大疾病的門診或住院記錄,作為核保的依據。

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什么情況下,保險公司會拒保?

常見核保結論包含:標體承保、除外承保、加費承保、延期、拒保。區別是:

當健康狀況接近于精算定價產品時的標準風險時,客戶可以以標準體投保;

當健康狀況優于精算定價產品時的標準風險時,客戶可以優選體投保(獲得更低的費率或更好的承保條件);

當健康狀況差于精算定價產品時的標準風險時,客戶被定義為次標準體或拒保體,一般以加費承保、除外承?;蜓悠诰鼙5冉Y論最為常見。

拒保是保險公司評估之后,覺得承保的風險太了而做出的結論。什么情況下會被拒保?小記了解到的拒保案例,一般都是病情比較嚴重的。比如:

身體出現甲狀腺結節、包塊或腺囊腫,經過手術切除超過半年,手術后病理仍結果為不良,一般會拒保;但如果結果為良,還是可以標準體承保。

如果沒有做過手術,超聲檢查在4級以上,也會被拒保。但一般結節分級在4級以上,體檢中心或者醫院會建議盡快手術切除的。

甲狀腺結節、包塊或囊腫如果沒有做過手術,超聲檢查是 1-2級且沒有腫大,保險公司大概率會以標準體承保;如果是0級-3級,或存在淋巴結腫大,也不用太擔心,保險公司大概率以除外承保,即除了甲狀腺方面的疾病不保之外,其他疾病都可以保。

類似地,乳腺結節、子宮肌瘤等比較常見的病癥,都要看手術預后情況。預后好,一樣正常投保。

小記朋友的這種情況,子宮肌瘤直徑超過5厘米,確實需要盡快手術,保險公司為了控制帶病投保的風險,就只好拒保了。

不同公司的核保尺度也會存在小小差異。比如小記朋友的這個情況,也有公司會出延期拒保的決定,意思是,待手術完之后,如果你病理結果是良性,且一年內復查沒有異常,還可以以標準體承保。

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我被保險公司拒保的概率有多大?

從上面舉的例子可以推測,一般拒保的情況,都是病情已經顯現,應該入院治療或者觀察結果的,這類人群在整個投保人群里占比不算大。

實踐中的數據也是如此。一家在線保險銷售平臺的核保人告訴小記,從實踐中的數據看,投保人大約有45%的人走進核保通道,其中30%分配到智能核保,15%分配到人工核保。

在智能核保通道里,通過率大概50%,剩下的50%轉人工,或者延期拒保。在人工核保通道,執行與智能核保同樣的標準,但是可以更準確地進行識別和判斷,大約40%的人能通過,50%-60%的人給出延期拒?;蛘呔鼙5慕Y論。

所以,整體投保人中,大約10-12%的人無法通過。這是在線上投保的情況。通常而言,線上銷售的保險健康告知、核保標準會比線下更嚴一些。

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被拒保后有什么影響?

在保險公司的健康告知里,都有這么一條:

你會被拒保嗎?大約10%的投保人會收到拒保單 這些核保規則要先搞清楚

也就是問,你有沒有被保險公司拒保過?如果有,那么其他保險公司可能對你可能也不那么友好了。這就是被拒保之后最大的問題。

結論

總之,買保險之前,一定要先了解一下核保規則,避免一個不注意就收到了拒保單。

核保規則并不難,在線上投??ǖ帽容^嚴的情況下,大約有10-12%的人無法通過,且都是近期有手術或者身患疾病需要治療的。如果你不是這種情況,盡可以放心地告知身體狀態,走智能或者人工核保。

另外,“如實告知”是我們對保險公司的“免責條款”,只要是按要求把身體情況告知保險公司了,將來真出了事,保險公司就賴不掉。對保險公司坦誠相待是重要原則,至于疾病告知后保險該怎么買,還可以走除外責任、加費購買、延期購買,大多時候是可以解決的。

(文章來源:券商中國)

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